オンライン予約

利用上の注意

・送信内容を確認後、予約担当より日程等確認の上、ご案内メールまたはお電話を差し上げます。
・オンライン予約が完了した時点では、予約確定ではございません。
・4日間(営業日)以上、ご案内メールまたはお電話がない場合はお手数ですが当クリニックまでお問い合わせ願います。
・午後のお時間を希望の方は、別途お問い合わせ願います。
・子宮がん検査ご希望の方は、毎週月・木・土曜日のみの実施となりますので、ご注意下さい。
 (6月から12月は、月・木・金・土曜日の実施となります)
・上部消化管内視鏡検査ご希望の方は、毎週水曜日のみの実施となりますので、ご注意下さい。
・お電話ですと、最新の状況でご案内可能です。空きなしの場合でも、キャンセル等によりご案内できることもございます。

○ ・・・空きあり     △ ・・・若干の空きあり
× ・・・空きなし      - ・・・設定なし
・・・休診日

(※○・△と表示されていても、健診内容によっては希望の日時で予約出来ない場合もあります)

は必須入力になります。

ご希望コース
※当院の一般的な健診コース
になりますので、独自のコース
名称などがある場合は「その他
」を選んでご記入願います。



オプション検査・特殊健診などを
ご希望の方は、検診項目・内容
などをご記入願います。
健診希望日時 第1希望
健診希望日時 第2希望
当院を受診するにあたって
名前
ふりがな
性別
生年月日 西暦
郵便番号 -
ご自宅住所 住所
建物名
連絡先電話番号 - - ※半角数字
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メールアドレス ※半角数字
メールアドレス(確認用) ※半角数字
勤務先名
保険証の種類

※名称は必ず入力して下さい。
   名称

   名称
保険証の区分
当クリニックでの受診履歴
ご質問など